Bismuth is in Nederland niet meer geregistreerd

Protonpomp remmer: esomeprazol 2 dd 20-40 mg. Maagklachten | NHG-Richtlijnen 2021: Vervolg de eradicatiebehandeling met 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg. 

Bij falen van de tweede eradicatiepoging, ongeacht duur van de ingenomen antibiotica, of bij een penicilline allergie het volgende regime baseren op gegevens resistentiebepaling door het afnemen van een kweek van maagbiopten d.m.v. gastroscopie alvorens therapie voor te schrijven. Indien resistent voor amoxicilline, metronidazol en/of claitromycine kan worden uitgeweken naar:

• Tweedelijnsbehandeling: levofloxacine 2 dd 500 mg po + amoxicilline 3 dd 1000 mg po + protonpompremmer 10 tot 14 dagen
• Tweedelijnsbehandeling bij penicilline allergie: levofloxacine 2 dd 500 mg po + claritromycine 2 dd 500 mg po + protonpompremmer 10 tot 14 dagen
• Esomeprazol in hoge dosering: 2 dd 40 mg.

Bij metronidazol correleert in vitro resistentie niet goed met in vivo resistentie. Bij quadruppel-therapie met bismuth is het effect van metronidazol resistentie te verwaarloz. 

• Derdelijnsbehandeling: bismuth 4 dd 120 mg +  tetracycline 4 dd 500 mg po + metronidazol 3 dd 500 mg po (ongeacht resistentie) + protonpompremmer 14 dagen.
• Derdelijnsbehandeling indien bismuth niet beschikbaar: tetracycline 4 dd 500 mg po + metronidazol 3 dd 500 mg po + protonpompremmer 14 dagen. In geval van metronidazol resistentie: levofloxacine 2 dd 500 mg po
• Esomeprazol in hoge dosering: 2 dd 40 mg.

Controle op eradicatie dient altijd plaats te vinden bij aangetoond ulcus pepticum. Controle bij maagklachten indien deze niet verdwenen zijn na de eradicatiebehandeling gevolgd door 4 weken PPI.

Controle kan met een fecesantigeentest of als er een indicatie voor scopie bestaat met maagbiopten. Bij controle dient patiënt minimaal 4 weken geen antibiotica gebruikt te hebben en bij scopie/fecesantigeentest moet de protonpompremmer 2 weken voor het onderzoek gestaakt zijn. Serologiebepaling is een alternatief indien het voor de patiënt niet mogelijk is om het PPI-gebruik tijdelijk te stoppen. Serologie is alleen bruikbaar indien een H. pylori antistoftiter zes maanden na behandeling kan worden vergeleken met een antistoftiter van vóór behandeling. Bij genezing zijn de antistoffen tenminste 40% gedaald.

Referenties:

• Antibioticaresistentie van Helicobacter pylori. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7501
• Maastricht/Florence consensus report (2022): Management H.pylori infection Europees 2021.pdf
• The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology. 2016 Jul;151:51-69.e14
• Maagklachten | NHG-Richtlijnen 2021
• ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection; Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238; doi: 10.1038/ajg.2016.563 ; published online 10 January 2017
• Helicobacter pylori eradicatie - Volwassenen (mmbz.nl)